TDAH e sono: por que o relógio interno atrasa, e o que isso não explica

Uma observação necessária sobre o vídeo acima. O canal ainda não tem material dedicado ao TDAH, e o que está ali trata da dificuldade de dormir depois de uma relação abusiva. Deixei de propósito, e não por falta de opção. Ele funciona aqui como contraste, porque as duas coisas produzem a mesma queixa na boca do paciente, ficar horas acordado olhando o teto, e vêm de mecanismos diferentes. Um dos objetivos deste texto é justamente separar os dois. Vale assistir sabendo que o quadro descrito no vídeo é o outro caso, não este.

A cena chega em consulta quase sempre com a mesma frase. A pessoa deita às 23h porque precisa acordar às 6h30. O corpo está moído, as pernas pesadas, os olhos ardendo. E a cabeça, não. A cabeça escolhe justamente aquele momento para revisar uma conversa de três anos atrás, planejar uma reforma na cozinha e lembrar de um e-mail não respondido. Duas da manhã. Três. O despertador toca e a conta chega inteira: o dia arrastado, o café que não resolve, a reunião das dez em que a atenção simplesmente não gruda.

E aí vem a conclusão que a pessoa já ouviu de tanta gente que passou a repetir sozinha, sem ajuda de ninguém: faltou disciplina. Se deitasse mais cedo, se largasse o celular, se quisesse de verdade. Este texto existe porque essa conclusão é, na melhor das hipóteses, incompleta. E porque a explicação que a substituiu nas redes sociais, a de que está tudo no relógio interno, também é incompleta, só que de um jeito mais elegante.

O que é um relógio atrasado, na prática

O corpo humano tem um marcador de tempo próprio, que não consulta o relógio da parede. Ele decide a hora de sentir sono a partir de sinais internos, e o mais estudado deles é a subida da melatonina no fim da tarde e no começo da noite. Na pesquisa do sono esse momento tem nome e é medido em laboratório: chama-se início da secreção de melatonina em luz fraca, abreviado como DLMO na literatura em inglês. É um relógio que dá para cronometrar.

Quando esse sinal sobe às 21h, a pessoa sente sono por volta das 23h e a vida social funciona. Quando ele sobe às 22h30, o sono chega perto da uma da manhã, e todo o resto continua marcado para as 6h30. O relógio não está quebrado. Ele está funcionando com precisão, em outro fuso horário, dentro do mesmo corpo que precisa pegar o ônibus junto com todo mundo.

Essa dessincronia entre o tempo biológico e o tempo social recebeu um nome na cronobiologia, jet lag social [13], e descreve exatamente a experiência de viver permanentemente com uma diferença de fuso que ninguém escolheu. É por isso que o fim de semana costuma trazer alívio e piorar o problema ao mesmo tempo. Dormindo até tarde no sábado e no domingo, a pessoa paga a dívida de sono e empurra o relógio ainda mais para a frente, o que torna a noite de domingo a pior da semana.

O que a evidência mediu de fato

A revisão sistemática mais citada sobre o assunto reuniu 62 estudos e um total de 4.462 pessoas com TDAH. A conclusão foi consistente em duas frentes: mais cronotipo vespertino, isto é, mais gente que funciona melhor à noite, e atraso dos marcadores fisiológicos do relógio, incluindo a subida da melatonina e o início do sono. Não é uma associação frágil, e não depende de autorrelato. Está em medida de laboratório.

O estudo que deu origem ao número mais repetido nas redes, o do sinal interno chegando cerca de uma hora e meia mais tarde, é um caso-controle holandês feito em ambiente domiciliar, com adultos que nunca haviam tomado medicação. E aqui é onde o cuidado precisa entrar. Esse estudo tinha doze pacientes e doze controles. Vinte e quatro pessoas ao todo. O achado é elegante, o desenho é bom, e ele não é uma amostra grande. Quando alguém apresenta “uma hora e meia mais tarde” como fato consolidado, está apresentando um número real medido em uma amostra pequena. As duas coisas são verdade ao mesmo tempo.

E esse mesmo estudo, que costuma ser citado para provar que o problema é só o relógio, encontrou duas coisas que apontam para o lado contrário. A primeira: a variação de horário de deitar dos pacientes, muito maior que a dos controles, não se refletia no perfil de melatonina deles. O relógio interno era tão estável quanto o de qualquer pessoa. O que variava era o comportamento, noite a noite. A segunda: o intervalo entre a subida da melatonina e o início efetivo do sono era, em média, uma hora maior no grupo com TDAH. Ou seja, mesmo depois de o corpo dar o sinal, essas pessoas demoravam mais para dormir do que os controles demoravam.

Isso muda a leitura. Se fosse só um relógio deslocado, bastaria deslocar tudo junto e o sono viria normalmente, só que mais tarde. Não é o que acontece. Há um atraso do relógio, e há alguma coisa a mais em cima dele.

Na população infantil, a meta-análise de referência analisou 16 estudos, com 722 crianças com TDAH e 638 sem o diagnóstico, e excluiu quem usava medicação e quem tinha quadros de ansiedade ou depressão associados, o que torna o resultado mais limpo. As crianças com TDAH tiveram mais resistência para ir para a cama, mais dificuldade para pegar no sono, mais despertares noturnos, mais dificuldade para acordar de manhã e mais sonolência durante o dia. Um detalhe dessa meta-análise raramente entra nos resumos de rede social: o índice de apneia e hipopneia também foi significativamente maior nas crianças com TDAH. Isso não é relógio. É respiração.

O número que muda a conversa: 36%

Existe um dado que raramente aparece nas peças que explicam o sono no TDAH, e que na minha leitura é o mais importante de todos. Um centro holandês especializado em TDAH adulto aplicou um questionário de rastreio de distúrbios do sono em 3.691 pacientes diagnosticados, como parte da avaliação de rotina. Cerca de 60% rastrearam positivo para algum distúrbio do sono, o que confirma que sono é um problema central nesse grupo. Mas o detalhamento é o que interessa: sintomas de atraso de fase em 36%, insônia em 30%, e síndrome das pernas inquietas ou movimentos periódicos dos membros em 29%.

Leia esses números com calma. O atraso de fase é, de fato, o distúrbio mais frequente. E ele aparece em pouco mais de um terço. A conta não fecha em cem porque uma pessoa pode ter mais de um problema ao mesmo tempo, o que é comum. Mas a leitura de que o sono ruim no TDAH é, por definição, um relógio atrasado, não sobrevive a essa tabela. Para a maioria dos pacientes daquele centro, o que atrapalhou o sono foi outra coisa, ou foi mais de uma coisa junto.

Esse mesmo levantamento encontrou associação entre os problemas de sono e comorbidades psiquiátricas específicas, entre elas depressão, ansiedade, transtorno por uso de substâncias, transtorno de personalidade e transtorno de estresse pós-traumático. Isso importa clinicamente. Uma pessoa com TDAH que também carrega um quadro pós-traumático pode ter três motivos simultâneos para não dormir, e tratar apenas um deles resolve um terço do problema.

Este tema também está no Instagram do Dr. Anderson Contaifer, em formato visual:

Por que isto não é a mesma coisa que o sono depois de um abuso

Esta demarcação é necessária porque o blog trata dos dois assuntos e as queixas se parecem na superfície. São mecanismos diferentes, e confundi-los leva a condutas erradas.

No quadro pós-traumático, o que atrapalha o sono não é o horário, é o nível de ativação. Um estudo com polissonografia dividiu participantes em quatro grupos e testou uma hipótese específica: quem tem sintomas de hiperativação proeminentes dormiria pior que quem tem o quadro pós-traumático sem esses sintomas. Foi o que se confirmou. O grupo com hiperativação proeminente teve menor eficiência do sono, passou mais tempo acordado depois de já ter adormecido e avaliou o próprio sono como pior. O corpo não desliga porque continua montando guarda. Esse é o mecanismo descrito em insônia e distúrbios do sono após abuso narcisista, e a abordagem dele é outra.

Há ainda um terceiro cenário, que não é nem relógio nem hiperativação, e sim ação de outra pessoa. Discussão que começa à meia-noite, luz acesa de propósito, telefonema que não podia esperar até amanhã. O sono vira território de disputa. Esse padrão está descrito em privação de sono como tática, e nenhuma medida de higiene do sono resolve, porque o obstáculo não está dentro do corpo de quem não dorme.

A regra prática que uso para separar é simples e serve como primeira triagem. Se a pessoa, em um período de férias sem despertador e sem ninguém interferindo, dorme bem e por tempo suficiente, só que das duas às dez da manhã, o quadro tem cara de atraso de fase. Se nas mesmas férias o sono continua picado, com despertares e sensação de vigília, a suspeita muda de endereço. Isso é triagem, não diagnóstico, e existe a possibilidade nada rara de ter as duas coisas ao mesmo tempo. O quadro pós-traumático complexo, TEPT-C, reconhecido na CID-11 [15], inclui alterações do sono entre suas manifestações, e a coexistência entre problemas de sono e quadro pós-traumático apareceu de forma explícita no levantamento com 3.691 adultos com TDAH [4].

Onde este texto se encaixa entre os outros sobre TDAH

O sono é uma peça de um quebra-cabeça maior, e vale dizer explicitamente o que cada texto cobre para você não procurar aqui o que está em outro lugar. A pergunta sobre como distinguir os sintomas de TDAH dos de um quadro pós-traumático, que se sobrepõem bastante, está em TDAH ou trauma. A questão de por que tantas mulheres chegam ao diagnóstico só na vida adulta está em TDAH em mulheres. E a dor desproporcional diante de rejeição, com a discussão sobre o que a sigla RSD sustenta e o que não sustenta, está em sensibilidade à rejeição e TDAH.

Há uma ligação real entre esses assuntos e o sono, e ela é de mão dupla. Uma noite curta piora regulação emocional no dia seguinte em qualquer pessoa, e piora mais em quem já tem dificuldade de regulação. O que não se pode fazer é usar o sono ruim como prova de qualquer um desses quadros, porque ele acompanha praticamente tudo em saúde mental.

O que muda o relógio, e o quanto muda

Aqui a evidência é mais interessante do que o marketing sobre o tema costuma sugerir, nos dois sentidos.

A melatonina funciona, e o ensaio de referência é bom: 105 crianças sem outra medicação, com TDAH e insônia crônica de início do sono, randomizadas para melatonina ou placebo por quatro semanas, com medida objetiva por actigrafia. O sono começou cerca de 27 minutos mais cedo no grupo da melatonina, enquanto no placebo atrasou cerca de 10 minutos. A subida da própria melatonina do corpo adiantou cerca de 44 minutos. O tempo total de sono aumentou. Não houve eventos adversos significativos.

E aqui vem a parte que a divulgação costuma engolir: nesse mesmo ensaio, não houve efeito significativo sobre comportamento, desempenho cognitivo ou qualidade de vida. A criança dormiu melhor. Os sintomas de TDAH ficaram onde estavam. Isso é uma informação valiosa, não uma decepção, porque estabelece a expectativa correta. Tratar o sono é tratar o sono, e dormir melhor tem valor por si.

A luz da manhã também move o relógio. Um estudo piloto com adultos usou 30 minutos de luz intensa pela manhã por duas semanas, além do tratamento habitual, e conseguiu adiantar a melatonina em 31 minutos e o meio do sono em 57 minutos. Os avanços de fase se correlacionaram com queda nos escores de sintomas de TDAH. É um resultado promissor, e é um estudo piloto, com amostra pequena e sem grupo controle randomizado. Serve para orientar hipótese, não para prometer resultado.

Do outro lado da equação está a luz da noite. Um estudo controlado mostrou que a composição espectral da luz doméstica no fim do dia altera a subida da melatonina, a sonolência e o início do sono medido por eletroencefalografia, com efeito mediado principalmente pelo sistema da melanopsina. E encontrou algo que explica muita discussão doméstica: existe variação individual estável na sensibilidade a esse efeito. Duas pessoas na mesma sala, com a mesma luz, não recebem o mesmo empurrão no relógio.

A luz também explica por que muita gente relata que o problema piora no inverno. Um estudo com 2.239 participantes estimou prevalência de transtorno afetivo sazonal provável em 9,9% no grupo com sintomas significativos de TDAH, contra 3,3% no grupo sem esses sintomas, e identificou o horário tardio de início do sono como mediador importante dessa relação, mesmo após ajuste para depressão, ansiedade, idade, sexo, escolaridade e uso de medicamentos [14]. É um estudo transversal e por autorrelato, o que impede conclusão causal, e ainda assim aponta para uma coisa clinicamente útil: quando o sono tardio e a piora sazonal aparecem juntos, vale investigar os dois, e não só o que incomoda mais.

Há ainda um fator que costuma passar em branco e que precisa ser dito por honestidade. O tratamento medicamentoso do próprio TDAH pode piorar o sono. Uma meta-análise reuniu 35 estudos controlados por placebo, com 3.079 pacientes expostos ao fármaco e 2.606 ao placebo, e encontrou risco aumentado de insônia em suas várias formas com metilfenidato. Isso não é argumento contra tratar. É argumento para que quem trata pergunte sobre sono em toda consulta, e para que o paciente relate, em vez de concluir sozinho que o remédio “não é para ele”.

O que não se sustenta

Que dormir tarde seja sinal de TDAH. Não é. Cronotipo vespertino é um traço distribuído em toda a população, e a maioria absoluta das pessoas com sono tardio não tem TDAH. A associação existe no nível dos grupos e não serve como sinal individual. Nenhum padrão de sono, sozinho, fecha ou afasta esse diagnóstico.

Que o relógio atrasado explique o sono ruim no TDAH. Explica parte. Na maior amostra clínica publicada, atraso de fase apareceu em 36% dos pacientes, e insônia e pernas inquietas apareceram em proporções próximas. Somar apneia, efeito de medicação e comorbidades psiquiátricas dá um quadro em que o relógio é um capítulo, não o livro.

Que noite mal dormida produza um quadro igual ao de TDAH. Essa é uma meia verdade que merece precisão. Um experimento com 82 crianças e adolescentes comparou uma noite de 10 horas com uma noite de 4 horas e mediu o dia seguinte. A restrição aumentou a sonolência e os comportamentos de desatenção, o que confirma a parte popular da ideia. Mas não aumentou comportamento hiperativo ou impulsivo, e não prejudicou o desempenho em testes de inibição de resposta e de atenção sustentada. Sono curto imita a desatenção que se observa de fora, e não reproduz o perfil completo. Isso é um argumento a favor de investigar sono antes de fechar diagnóstico, e não um argumento de que os dois quadros sejam a mesma coisa.

Que sono tardio “envelheça” o corpo. Aqui é preciso cuidado com um dado real que circula com leitura errada. Uma coorte com 2.936 participantes encontrou associação entre indicadores de ritmo circadiano atrasado e telômeros mais curtos, o que é um marcador de envelhecimento celular. Só que o mesmo estudo, acompanhando as pessoas ao longo de seis anos, não encontrou encurtamento acelerado dos telômeros em nenhum dos preditores. Ou seja: existe uma diferença medida entre grupos, e não existe demonstração de que dormir tarde vá acelerar o seu envelhecimento a partir de agora. Transformar isso em “você está se matando aos poucos” é uma extrapolação que o dado não autoriza, além de ser exatamente o tipo de frase que atrapalha quem já dorme mal por ansiedade.

Que seja só falta de disciplina. Também não. Existem marcadores fisiológicos atrasados, medidos em laboratório, em amostras independentes. Chamar isso de preguiça é ignorar medida objetiva. O que a evidência sustenta é uma posição intermediária, menos confortável que os dois extremos: há um componente biológico real, e há um componente comportamental que o estudo domiciliar mostrou bem, com horários de deitar muito mais variáveis do que a melatonina daquelas mesmas pessoas justificaria.

O que fazer com isso

A primeira coisa é parar de tratar o horário como questão moral. Se o seu relógio interno marca outra hora, deitar mais cedo por força de vontade produz principalmente tempo acordado na cama, o que, com o tempo, ensina o cérebro a associar cama com vigília. Esse é um dos mecanismos que transforma um atraso de fase em insônia crônica por cima.

A segunda é observar antes de concluir. Vale registrar por duas ou três semanas o horário em que você deitou, o horário em que achou que dormiu, o horário em que acordou e como foi o dia. Um registro simples, em papel ou no celular. Esse registro vale mais em consulta do que qualquer autodiagnóstico, porque mostra padrão, e padrão é o que separa relógio atrasado de sono fragmentado.

A terceira é levar as perguntas certas. Alguém já disse que você ronca ou que para de respirar dormindo? As pernas incomodam quando você fica parado à noite? O sono piora ou melhora em férias? Existe alguém interferindo no seu sono? Você começou alguma medicação recentemente? Essas cinco perguntas cobrem boa parte do território que este texto percorreu.

E a quarta, que é a mais importante: sono é assunto clínico. Existem causas do sono ruim que exigem exame, e não conselho. Apneia se investiga com estudo do sono. Pernas inquietas envolvem avaliação laboratorial. Uso de melatonina, dose e horário são decisão médica, e horário errado pode empurrar o relógio na direção contrária à desejada. Nada disso se resolve por publicação de internet, incluindo esta.

Conteúdo educativo. Não substitui consulta, avaliação individual nem atendimento de emergência. Dr. Anderson Contaifer, CRM-SC 24.484, RQE 18.790, Clínica Médica.

Perguntas frequentes

Dormir tarde significa que eu tenho TDAH?

Não. Cronotipo vespertino é comum na população geral e a maioria das pessoas com sono tardio não tem TDAH. A associação é real em nível de grupo, com evidência consistente em revisão sistemática de 62 estudos e 4.462 pessoas [1], e isso não a torna um sinal individual. Diagnóstico se faz em avaliação clínica com profissional habilitado.

É verdade que o relógio interno de quem tem TDAH atrasa uma hora e meia?

Foi isso que um estudo caso-controle mediu, comparando adultos sem medicação com controles pareados, em ambiente domiciliar [2]. O número é real e vem de uma amostra pequena, doze pessoas em cada grupo. Trate como achado consistente com o resto da literatura, não como constante fisiológica.

Se o problema é o relógio, por que corrigir o horário não resolve tudo?

Porque o relógio não é a única peça. No mesmo estudo do atraso de 1h30, o intervalo entre a subida da melatonina e o início efetivo do sono foi cerca de uma hora maior no grupo com TDAH [2], o que indica algo além do deslocamento de fase. E na maior amostra clínica publicada, o atraso de fase respondeu por 36% dos casos, com insônia em 30% e pernas inquietas em 29% [4].

Melatonina resolve?

Melhora o sono, dentro de um limite claro. No ensaio randomizado com 105 crianças, o sono começou cerca de 27 minutos mais cedo e o tempo total aumentou, sem eventos adversos significativos, e não houve efeito sobre comportamento, cognição ou qualidade de vida [6]. Dose e horário são decisão médica, porque melatonina em horário errado desloca o relógio para o lado errado.

Luz da manhã funciona mesmo?

Há sinal favorável e evidência ainda preliminar. Um estudo piloto com adultos, usando 30 minutos de luz intensa pela manhã por duas semanas, adiantou a melatonina em 31 minutos e o meio do sono em 57 minutos, com correlação entre o avanço de fase e a queda nos escores de sintomas [7]. É piloto, sem randomização, e não substitui avaliação.

O remédio do TDAH está estragando meu sono?

Pode estar contribuindo. A meta-análise de 35 estudos controlados por placebo, com 3.079 pacientes expostos, encontrou risco aumentado de insônia em várias formas com metilfenidato [8]. Isso se maneja em consulta, com ajuste de dose, de horário ou de formulação, e não interrompendo tratamento por conta própria.

Como sei se é o relógio ou se é ansiedade e trauma?

Uma pista útil é o comportamento em período livre. No atraso de fase, sem despertador a pessoa costuma dormir bem, só que em horário deslocado. Na insônia por hiperativação pós-traumática, o sono segue fragmentado mesmo sem compromisso no dia seguinte, com menor eficiência e mais tempo acordado após adormecer [10]. As duas condições podem coexistir, e quem separa isso é a avaliação clínica.

Uma noite mal dormida faz a pessoa parecer que tem TDAH?

Em parte, e menos do que se diz. No experimento com 82 crianças e adolescentes, restringir o sono a quatro horas aumentou sonolência e comportamentos de desatenção, mas não aumentou hiperatividade e impulsividade nem prejudicou os testes de inibição de resposta e de atenção sustentada [9]. Sono curto imita a desatenção observável, e não reproduz o quadro inteiro.

Meu filho tem TDAH e ronca. Isso tem relação?

Pode ter, e merece investigação específica. A meta-análise pediátrica encontrou índice de apneia e hipopneia significativamente maior nas crianças com TDAH em comparação com controles [3]. Distúrbio respiratório do sono não se trata com melatonina nem com ajuste de horário, e a avaliação é com exame do sono.

Dormir tarde envelhece?

O dado real é mais modesto do que a manchete. Uma coorte com 2.936 pessoas associou indicadores de ritmo atrasado a telômeros mais curtos, e ao mesmo tempo não encontrou encurtamento acelerado ao longo de seis anos de acompanhamento [11]. Existe diferença entre grupos, não existe demonstração de aceleração do envelhecimento a partir do seu hábito atual.

Isso tem alguma relação com o que vivi num relacionamento abusivo?

Pode ter, por caminhos diferentes daquele descrito aqui. Sono ruim depois de abuso costuma vir de hiperativação [10] ou de interferência direta de outra pessoa, e não de fase circadiana. Os dois quadros estão descritos em insônia após abuso narcisista e em privação de sono como tática. Ter TDAH e um quadro pós-traumático ao mesmo tempo é possível, e nesse caso o plano de cuidado tem mais de um eixo. O contexto mais amplo está em abuso narcisista, em TEPT-C e em recuperação do abuso narcisista.

Referências científicas

1. Coogan AN, McGowan NM. A systematic review of circadian function, chronotype and chronotherapy in attention deficit hyperactivity disorder. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders. 2017. DOI: 10.1007/s12402-016-0214-5
2. Bijlenga D, Van Someren EJW, Gruber R, et al. Body temperature, activity and melatonin profiles in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and delayed sleep: a case-control study. Journal of Sleep Research. 2013. DOI: 10.1111/jsr.12075
3. Cortese S, Faraone SV, Konofal E, Lecendreux M. Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2009. DOI: 10.1097/CHI.0b013e3181ac09c9
4. van der Ham M, Bijlenga D, Böhmer M, Beekman ATF, Kooij S. Sleep problems in adults with ADHD: prevalences and their relationship with psychiatric comorbidity. Journal of Attention Disorders. 2024. DOI: 10.1177/10870547241284477
5. Bron TI, Bijlenga D, Kooij JJS, Vogel SWN, Wynchank D, Beekman ATF, Penninx BWJH. Attention-deficit hyperactivity disorder symptoms add risk to circadian rhythm sleep problems in depression and anxiety. Journal of Affective Disorders. 2016. DOI: 10.1016/j.jad.2016.04.022
6. Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJW, Ridderinkhof KR, Gunning WB. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2007. DOI: 10.1097/01.chi.0000246055.76167.0d
7. Fargason RE, Fobian AD, Hablitz LM, et al. Correcting delayed circadian phase with bright light therapy predicts improvement in ADHD symptoms: a pilot study. Journal of Psychiatric Research. 2017. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2017.03.004
8. Faraone SV, Po MD, Komolova M, Cortese S. Sleep-associated adverse events during methylphenidate treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis. The Journal of Clinical Psychiatry. 2019. DOI: 10.4088/JCP.18r12210
9. Fallone G, Acebo C, Arnedt JT, Seifer R, Carskadon MA. Effects of acute sleep restriction on behavior, sustained attention, and response inhibition in children. Perceptual and Motor Skills. 2001. DOI: 10.2466/pms.2001.93.1.213
10. van Wyk M, Thomas KGF, Solms M, Lipinska G. Prominence of hyperarousal symptoms explains variability of sleep disruption in posttraumatic stress disorder. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice and Policy. 2016. DOI: 10.1037/tra0000115
11. Wynchank D, Bijlenga D, Penninx BW, et al. Delayed sleep-onset and biological age: late sleep-onset is associated with shorter telomere length. Sleep. 2019. DOI: 10.1093/sleep/zsz139
12. Santhi N, Thorne HC, van der Veen DR, et al. The spectral composition of evening light and individual differences in the suppression of melatonin and delay of sleep in humans. Journal of Pineal Research. 2011. DOI: 10.1111/j.1600-079X.2011.00970.x
13. Wittmann M, Dinich J, Merrow M, Roenneberg T. Social jetlag: misalignment of biological and social time. Chronobiology International. 2006. DOI: 10.1080/07420520500545979
14. Wynchank DS, Bijlenga D, Lamers F, et al. ADHD, circadian rhythms and seasonality. Journal of Psychiatric Research. 2016. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2016.06.018
15. Maercker A, Cloitre M, Bachem R, et al. Complex post-traumatic stress disorder. The Lancet. 2022. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)00821-2