Tratamento intensivo para TEPT complexo: o que mostrou um estudo com 5 dias de EMDR e exposição

Dr. Anderson Contaifer (CRM-SC 24.484, RQE de Clínica Médica 18.790), médico especialista em Clínica Médica e criador do blog Quebrando as Algemas, atende por teleconsulta pessoas com sequelas de abuso narcisista e TEPT-C em todo o Brasil.

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Ela passou anos numa relação de controle e humilhação. Hoje se assusta com barulhos, tem pesadelos, se sente fora do próprio corpo em alguns momentos e acha que não vale nada. Já fez terapia, melhorou em algumas coisas, mas as lembranças continuam com a mesma força. Um dia lê na internet sobre “uma semana de tratamento intensivo de trauma” e fica entre a esperança e o medo: “Isso serve para alguém como eu? Ou eu sou complicada demais para mexer no trauma?”

Essa dúvida é comum entre pessoas com TEPT complexo e sintomas dissociativos, e também entre os profissionais que cuidam delas. Este artigo explica o que um estudo feito nos Países Baixos encontrou ao oferecer um programa concentrado de 5 dias a essas pessoas, e o que isso muda, e não muda, na prática.

O que são as “formas complexas” de estresse pós-traumático

O estudo olhou para duas formas de estresse pós-traumático consideradas mais complexas, cada uma definida por um dos dois grandes manuais de diagnóstico:

• TEPT complexo (TEPT-C), pela CID-11, da Organização Mundial da Saúde. Além dos sintomas clássicos (reviver o trauma, evitar lembranças e viver em alerta), a pessoa tem o que a CID-11 chama de perturbações da auto-organização: dificuldade de regular as emoções, uma visão muito negativa de si mesma (sentir-se sem valor, culpada, envergonhada) e dificuldade nos relacionamentos. Explicamos o quadro em detalhes em TEPT complexo: sintomas, diagnóstico e cuidado e por que o código oficial é o da CID-11 em TEPT-C está no DSM-5?
• Subtipo dissociativo do TEPT, pelo DSM-5, da Associação Americana de Psiquiatria. É o TEPT acompanhado de despersonalização (sentir-se fora de si, como se assistisse à própria vida de longe) ou desrealização (o mundo parece irreal, embaçado). Veja mais em dissociação e despersonalização depois do abuso.

Existe um debate antigo sobre como tratar essas pessoas. Parte dos especialistas defende um tratamento em fases, com estabilização antes de trabalhar as memórias traumáticas. Outra parte argumenta que as terapias focadas no trauma podem ser oferecidas diretamente, com os devidos cuidados. Alguns profissionais chegaram a ver a dissociação como contraindicação para terapias de exposição. É aí que o estudo entra.

No vídeo abaixo, o Dr. Anderson explica o que é o TEPT-C e como relações abusivas podem levar a ele:

O que é um tratamento intensivo de trauma

Normalmente, as terapias focadas no trauma são semanais e duram meses. Nos programas intensivos, as mesmas técnicas são concentradas em poucos dias ou semanas, com várias sessões por dia, para reduzir o abandono e manter o ritmo do processamento. Segundo os autores, quatro ensaios randomizados compararam os dois formatos e não encontraram desempenho inferior no intensivo.

Importante: tratamento intensivo não se encontra em qualquer lugar. Depende de equipe treinada, protocolos definidos, estrutura para acolher a pessoa, preparação prévia e um profissional que continue o cuidado depois.

O que o estudo fez

Mayaris Zepeda Méndez e colegas publicaram o estudo em 2024 na revista Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, da Associação Americana de Psicologia. É um estudo de coorte clínica: os pesquisadores analisaram dados de pacientes atendidos na rotina do programa, sem sorteio e sem grupo de comparação.

Onde e quem. O programa funcionou no ARQ Centrum ’45, um centro nacional dos Países Baixos para avaliação e tratamento especializado de quadros pós-traumáticos complexos. Entre agosto de 2016 e março de 2020, 286 pessoas passaram pelo programa. Entraram na análise 203, que tinham a entrevista inicial e autorizaram o uso dos dados.

Quem podia participar. Adultos com TEPT confirmado por entrevista clínica, motivados, falantes de holandês ou inglês, em acompanhamento com um terapeuta que preparava a pessoa e retomava o cuidado depois, e que já tinham feito ao menos um tratamento focado no trauma sem melhora suficiente. Ficavam de fora pessoas com risco agudo de suicídio, uso ativo de substâncias ou peso muito baixo.

A preparação. Antes da semana de tratamento, paciente e terapeuta montavam um plano de sinais de estresse, com as estratégias de regulação emocional da pessoa, e escolhiam as memórias traumáticas que seriam trabalhadas.

A semana de tratamento. Foram 5 dias com internação, com duas sessões de 90 minutos por dia, de manhã e à tarde:

• 8 sessões de EMDR, aplicadas por dois psicólogos treinados que se revezavam;
• 2 sessões de exposição ao vivo, em que a pessoa enfrenta, de forma gradual e acompanhada, situações que vinha evitando;
• 1 hora de ioga sensível ao trauma no fim de cada dia;
• incentivo a atividade física entre as sessões;
• uma conversa curta, de 15 minutos, com um enfermeiro de saúde mental no começo da noite.

Como mediram. O subtipo dissociativo foi identificado por entrevista clínica (CAPS-5). O TEPT-C provável, pelo Questionário Internacional de Trauma (ITQ), respondido pela própria pessoa e disponível em holandês só a partir de 2018 (142 pessoas o preencheram). O resultado principal foi a escala de sintomas PCL-5, de 0 a 80, com ponto de corte 33, preenchida na véspera e uma semana depois do programa.

No Instagram, o Dr. Anderson explica como o EMDR age sobre a memória do trauma:

O que o estudo encontrou

No ponto de partida, quem tinha o subtipo dissociativo (50 de 136 pessoas na análise inicial) ou TEPT-C provável (54 de 90) começou o programa com sintomas mais graves do que quem tinha TEPT sem essas características. Nesses dois grupos, a violência sexual aparecia com mais frequência: 52% no grupo dissociativo, contra 28% no grupo sem dissociação; 49% no grupo com TEPT-C provável, contra 24% no grupo com TEPT provável.

Depois, a mudança na semana seguinte ao programa, na escala de 0 a 80:

Em linguagem simples:

• Os sintomas caíram de forma significativa. Nos grupos com formas complexas, a queda média foi de cerca de 12 a 13 pontos.
• A diferença de melhora entre quem tinha e quem não tinha a forma complexa não foi estatisticamente significativa, nem para o subtipo dissociativo nem para o TEPT-C provável. Ou seja, quem começou pior melhorou numa proporção parecida.
• Nenhuma pessoa abandonou o programa, e apenas uma teve piora dos sintomas.
• Um ponto honesto: mesmo depois do programa, as médias continuaram acima do ponto de corte de 33. As pessoas melhoraram, mas ainda tinham sintomas importantes uma semana depois. Os autores lembram que todos já tinham feito tratamento anterior sem melhora suficiente, o que pode indicar quadros mais resistentes, e que talvez o programa se beneficie de mais dias ou mais sessões.

Os resultados vão na direção de outros trabalhos citados pelos autores: um estudo com 308 pessoas com histórico de abuso na infância encontrou grandes reduções de sintomas no TEPT e no TEPT-C após um programa intensivo, e um ensaio randomizado com 149 pacientes não encontrou o TEPT-C provável mudando a resposta a três variantes de terapia de exposição.

A conclusão dos autores é cuidadosa: preencher critérios para uma forma complexa de TEPT não é, por si só, contraindicação para encaminhar a pessoa a um tratamento intensivo focado no trauma. O diagnóstico ajuda a entender a gravidade inicial, mas não deveria fechar a porta para esse tipo de tratamento.

O que esse estudo não diz

• Não compara com outro tratamento. Sem grupo de comparação, não dá para saber quanto da melhora veio do programa ou de outros fatores. Os autores pedem ensaios randomizados.
• Não diz se a melhora dura. A medida final foi uma semana depois do programa. Não houve acompanhamento de meses ou anos.
• Não separa o efeito da internação. Não se sabe se o resultado seria o mesmo sem internação, nem em quem não aceitaria ficar internado.
• Não é sobre relacionamentos abusivos especificamente. A amostra incluía vários tipos de trauma, como violência física, risco de vida e violência sexual. A maioria era de homens (58%), e as mulheres eram maioria no grupo com subtipo dissociativo. Os resultados não se transferem automaticamente para sobreviventes de abuso em relações íntimas nem para o Brasil.
• O TEPT-C foi “provável”. Foi identificado por questionário, não por entrevista clínica, e a melhora também foi medida por autorrelato.
• Não diz que a estabilização é inútil. Todos os participantes tinham um terapeuta responsável, um plano de regulação emocional preparado antes e critérios de segurança para entrar. O estudo mostra que a complexidade não impede o tratamento intensivo nessas condições, não que qualquer pessoa possa ir direto ao trauma sem preparo.

No Instagram, o Dr. Anderson resume o mapa das fases da recuperação e por que o ritmo é individual:

O que isso muda na prática

Para quem vive com TEPT-C ou dissociação

• Ter um quadro complexo não significa ser “difícil demais” para tratar o trauma. Este estudo mostrou melhora relevante também nos grupos mais graves. Não é promessa de resultado, mas é motivo para não desistir da terapia focada no trauma.
• As abordagens com evidência continuam as mesmas. Para TEPT e TEPT-C, as indicadas são EMDR, Brainspotting e terapia cognitivo-comportamental focada no trauma, com psicólogo que tenha formação em trauma. O formato (semanal, intensivo, em fases ou direto) é uma decisão individual, tomada com quem conduz o tratamento.
• Formato intensivo não é para qualquer pessoa nem em qualquer lugar. Exige equipe especializada, preparação, critérios de segurança e continuidade do cuidado. Desconfie de ofertas de “cura do trauma em uma semana”: os autores não falam em cura.
• Preparação conta. Reconhecer os próprios sinais de estresse e ter estratégias para se acalmar fez parte do programa, e isso se constrói em qualquer formato. Veja mais em TEPT-C tem cura? O que a ciência mostra.
• Cuide também do corpo. Insônia, dores, cansaço e ansiedade merecem avaliação médica. Veja como esse cuidado se integra à psicoterapia em tratamento médico do TEPT-C, que descreve o modelo em fases. Este estudo acrescenta uma nuance a esse modelo: a estabilização não precisa ser uma barreira indefinida quando há preparo e acompanhamento.

Se você está em sofrimento muito intenso ou pensando em se machucar, procure ajuda agora: CVV, 188 (ligação gratuita, 24 horas) ou SAMU, 192.

Para familiares e profissionais

• Dissociação e TEPT-C indicam gravidade, não impossibilidade. Para os autores, esses diagnósticos não devem, sozinhos, excluir alguém do tratamento focado no trauma.
• Continuidade é parte do tratamento. A semana intensiva não substituía o acompanhamento, se somava a ele.

No vídeo abaixo, o Dr. Anderson explica os tipos de dissociação que podem aparecer depois do abuso:

Perguntas frequentes

TEPT complexo pode ser tratado com EMDR?

Sim, o EMDR é uma das abordagens com evidência para TEPT e TEPT-C, ao lado do Brainspotting e da terapia cognitivo-comportamental focada no trauma. Num estudo holandês de 2024, pessoas com TEPT-C provável tiveram redução de sintomas semelhante à de pessoas com TEPT após um programa intensivo que incluía 8 sessões de EMDR.

O que é tratamento intensivo de trauma?

É a aplicação de terapias focadas no trauma em poucos dias ou semanas, com várias sessões por dia. No estudo, foram 5 dias com internação, duas sessões diárias de 90 minutos e ioga sensível ao trauma.

Quem tem dissociação pode fazer terapia focada no trauma?

Os dados indicam que sim, com preparo e profissional treinado. No estudo, quem tinha o subtipo dissociativo começou com sintomas mais graves, mas melhorou numa proporção parecida.

Preciso de uma fase de estabilização antes de tratar o trauma?

Depende de cada caso. Muitos especialistas recomendam tratamento em fases no TEPT-C. Este estudo sugere que a complexidade não impede o tratamento focado no trauma, mas os participantes tinham terapeuta, plano de regulação emocional e critérios de segurança.

Uma semana de tratamento intensivo cura o TEPT-C?

O estudo não mostra isso. Houve melhora importante, mas as médias continuaram acima do ponto de corte da escala uma semana depois, e não houve acompanhamento de longo prazo. O programa se somava a um tratamento contínuo.

Qualquer pessoa pode fazer um programa intensivo?

Não. O formato exige equipe especializada, estrutura própria e critérios de segurança. No estudo, ficaram de fora pessoas com risco agudo, uso ativo de substâncias ou peso muito baixo, e todas tinham um terapeuta para continuar o cuidado depois.

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Referências científicas

1. Zepeda Méndez M, Nijdam MJ, ter Heide FJJ, van der Aa N, Olff M. Response of patients with complex forms of PTSD to highly intensive trauma treatment: a clinical cohort study. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 2024 (publicação online em 25 de julho de 2024). (DOI: 10.1037/tra0001747)
2. Zepeda Méndez M, Nijdam MJ, ter Heide FJJ, van der Aa N, Olff M. A five-day inpatient EMDR treatment programme for PTSD: pilot study. European Journal of Psychotraumatology. 2018;9(1):1425575. (DOI: 10.1080/20008198.2018.1425575)
3. Voorendonk EM, De Jongh A, Rozendaal L, Van Minnen A. Trauma-focused treatment outcome for complex PTSD patients: results of an intensive treatment programme. European Journal of Psychotraumatology. 2020;11(1):1783955. (DOI: 10.1080/20008198.2020.1783955)
4. Hoeboer CM, de Kleine RA, Oprel DAC, Schoorl M, van der Does W, van Minnen A. Does complex PTSD predict or moderate treatment outcomes of three variants of exposure therapy? Journal of Anxiety Disorders. 2021;80:102388. (DOI: 10.1016/j.janxdis.2021.102388)
5. Cloitre M, Shevlin M, Brewin CR, Bisson JI, Roberts NP, Maercker A, Karatzias T, Hyland P. The International Trauma Questionnaire: development of a self-report measure of ICD-11 PTSD and complex PTSD. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2018;138(6):536-546. (DOI: 10.1111/acps.12956)

Conteúdo educativo, não substitui avaliação individual. Em situação de risco, ligue 190; para orientação sobre violência contra a mulher, Ligue 180; para apoio emocional, CVV 188.